|
||||
|
Приложение 4. к Правилам подачи заявления о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал и выдачи государственного сертификата на материнский (семейный) капитал ___________ (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) ЗАЯВЛЕНИЕо выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал___________ (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество) 1. Статус ___________ (мать, отец, ребенок – указать нужное) 2. Пол ___________ (женский, мужской – указать нужное) 3. Дата рождения ___________ (число, месяц, год) 4. Место рождения ___________ (республика, край, область, населенный пункт) 5. Документ, удостоверяющий личность ___________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи) 6. Принадлежность к гражданству ___________ (гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства – указать нужное) 7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ___________ 8. Адрес места жительства ___________ (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания) 9. Сведения о законном представителе ___________ (фамилия, имя, отчество) ___________ (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон) 10. Дата рождения ___________ (число, месяц, год) 11. Место рождения ___________ (республика, край, область, населенный пункт) 12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ___________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи) 13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ___________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи) В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица 14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)): Прошу выдать мне государственный сертификат на материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть) ___________ (указать очередность рождения (усыновления) ребенка) ребенка, ___________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка) Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал ранее ___________ (не выдавался, выдавался – указать нужное) Родительских прав в отношении ребенка (детей) ___________ (не лишалась(ся), лишалась(ся) – указать нужное) Преступлений против жизни и здоровья своего ребенка (детей) не совершала (не совершал). Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден). Даю согласие Пенсионному фонду Российской Федерации (далее – оператор) на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, а также иных данных, которые в соответствии с Федеральным законом “О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей” подлежат включению в федеральный регистр лиц, имеющих право на дополнительные меры государственной поддержки. В целях реализации моих прав на материнский (семейный) капитал оператор вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение срока, необходимого для ведения федерального регистра лиц, имеющих право на дополнительные меры государственной поддержки. Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом “О персональных данных”, осуществляется на основании заявления, поданного оператору. К заявлению прилагаю следующие документы: 1. 2. 3. 4. 5. ___________ (дата) ___________ (подпись заявителя) Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам ___________ (подпись специалиста) Заявление и документы гражданки(на) зарегистрированы ___________ (регистрационный номер заявления) Принял ___________ (дата приема заявления) ___________ (подпись специалиста) (линия отреза) – – – – – – – – – – – – – - Расписка-уведомлениеЗаявление и документы гражданки(на) ___________ (регистрационный номер заявления) Принял ___________ (дата приема заявления) ___________ (подпись специалиста) |
|
||
Главная | В избранное | Наш E-MAIL | Прислать материал | Нашёл ошибку | Верх |
||||
|